FORM PENDAFTARAN ONLINE

 

Gelombang ke
Program Studi
Nama Lengkap
Warga Negara
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin Lak-Laki Perempuan
Agama
Email
Alamat
Telp/Hp dan No WA
Pilihan Waktu
Asal Sekolah
No. Ijazah Terakhir
Tanggal Ijazah
Lama Belajar
Tahun Tamat
Nama Orang Tua
Pekerjaan Orang Tua
Alamat Orang Tua
Tempat Lahir Orang Tua
Tanggal Lahir Orang Tua
 
* Semua data harus diisi.

AMIK BINA SRIWIJAYA
Jln. HM. Ryacudu No. 24 (8 Ulu) Palembang 30252. Telp. 0711 - 5210019 Fax. 0711 - 516999
Email: info@binasriwijaya.ac.id
Copyright © 2011-2020 Binasriwijaya.ac.id.