FORM PENDAFTARAN ONLINE

 

Gelombang ke
Program Studi
Nama Lengkap
Warga Negara
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin Lak-Laki Perempuan
Agama
Email
Alamat
Telp/Hp dan No WA
Pilihan Waktu
Asal Sekolah
No. Ijazah Terakhir
Tanggal Ijazah
Lama Belajar
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Ortu
Tempat Lahir Orang Tua
Tanggal Lahir Orang Tua
 
* Semua data harus diisi.

AMIK BINA SRIWIJAYA
Jln. HM. Ryacudu No. 24 (8 Ulu) Palembang 30252. Telp. 0711 - 5210019 Fax. 0711 - 516999
Email: info@binasriwijaya.ac.id
Copyright © 2011-2018 Binasriwijaya.ac.id.